ISA 2023استبيان زيادة الوعي الذاتي (التقييم الذاتي للخطر) ISA 2023 دليل مغادرة الموقع 1الجزء 1 2الجزء 2 3الجزء 3 4الجزء 4 تشير الأسئلة إلى شريكك أو شريكك السابق الذي يتصرف أو تصرف بعنف ضدك. الشريك (أو الشريك السابق) هو الشخص الذي تربطك به أو كانت لديك علاقة حميمة معه (زوجك، صديقك، المتعايش معك، ولكن أيضا الشخص الذي تربطك به علاقة خارج نطاق الزواج أو شريك عرضي يجب أن تخبرينا، أولا وقبل كل شيء، إذا كنت قلقة بشأن استمرار تعرضك للإساءة من قبل شريكك أو شريكك السابق الكثيرقليلا جداقليلالا على الإطلاق المضي قدما اقرئي الآن العبارات التالية وضعي علامة X سواء كنت توافقين ("نعم") أو لا توافقين ("لا"). في بعض الأحيان شريكي الحالي ( أو السابق) يقيد حريتي في اتخاذ القرارات أو في الأشياء التي أريد القيام بها أو حول الأشخاص الذين أريد رؤيتهم 1 نعم0 لا في بعض الأحيان يقلل شريكي الحالي ( أو السابق) من قيمتي في دوري كامرأة أو أم 1 نعم0 لا في بعض الأحيان يراقبني شريكي الحالي ( أو السابق) أو يطاردني (على سبيل المثال، يتحقق من هاتفي، ويتصل بي طوال الوقت، و يغضب إذا لم يتمكن من العثور علي، ويطاردني سيرا على الأقدام أو بالسيارة، ويراقبني من خلال التطبيقات أو أجهزة المراقبة بالفيديو، ويتحقق من ملفاتي الشخصية الاجتماعية وتفاعلاتي عبر الإنترنت 1 نعم0 لا يحدث أن شريكي الحالي (أو السابق) يهدد بإيذائي أو قتلي 1 نعم0 لا يحدث أن شريكي الحالي (أو السابق) يحاول منعي من الابتعاد عنه أو عن المنزل 2 نعم0 لا يحدث أن يؤذيني شريكي الحالي ( أو السابق) جسديا (على سبيل المثال بالصفعات والدفع واللكمات واليدين حول الرقبة 2 نعم0 لا في بعض الأحيان أشعر أنني مضطرة لممارسة الجنس مع شريكي الحالي ( أو السابق)، حتى عندما لا أشعر بذلك (على سبيل المثال لأنه يصر أو يجبرني أو أخشى ما قد يحدث إذا قلت لا 2 نعم0 لا أشعر أحيانا بالإهانة بسبب طلبات أو سلوكيات شريكي الحالي ( أو السابق) فيما يتعلق بمجالي الحميم (على سبيل المثال، لكيفية لمسه لي، لما يطلب مني القيام به أثناء الجماع، لتعليقاته 2 نعم0 لا قادني شريكي الحالي ( أو السابق) لترك وظيفتي 2 نعم0 لا لست حرة في القيام بالنفقات اللازمة للعائلة أو شراء الأشياء التي أريدها (على سبيل المثال، ليس لدي حرية الوصول إلى الحساب المصرفي 2 نعم0 لا يحدث أن يكون الأطفال حاضرين عندما يكون لشريكي الحالي ( أو السابق) سلوك عنيف تجاهي (إذا لم يكن لديك أطفال ضعي علامة لا 2 نعم0 لا يحدث أن شريكي الحالي ( أو السابق) يكون عنيفا جسديا مع الأطفال (إذا لم يكن لديك أطفال ضعي علامة لا 2 نعم0 لا 1 الجزءإلى الوراءالمضي قدما اقرئي الآن العبارات التالية وضعي علامة X سواء كنت توافقين ("نعم") أو لا توافقين ("لا"). ليس لدي استقلالية لأتمكن من التحرك أو الاتصال بالعالم الخارجي (على سبيل المثال ليس لدي إمكانية استخدام الهاتف المحمول أو وسلاء النقل) 2 نعم0 لا لم أتحدث أبدا إلى أي شخص عن مخاوفي بشأن السلوك العنيف لشريكي ( أو السابق) (على سبيل المثال لأنني أفضل التعامل مع الموقف بمفردي أو لأنني أشعر بالخجل أو لا أريد أن أقلق من حولي بشأني أو لأنني أعتقد أن لا أحد سيصدقني 1 نعم0 لا تحدثت إلى شخص ما أو لجأت إلى الخدمات أو قوات الشرطة بشأن ما حدث لي ولكن لم يتم تصديقي ، أو قيل لي أن ادع الأمر و أنساه 1 نعم0 لا أدرك أن شريكي ( أو السابق) لديه رخصة أسلحة نارية و / أو يمتلك سلاحا ناريا 2 نعم0 لا أأدرك أن شريكي ( أو السابق) مدمن خمور أو مواد أخرى أو مدمن ألعاب القمار 1 نعم0 لا أدرك أن شريكي ( أو السابق) كان عنيفا تجاه شريكاته السابقات، أو مع أشخاص آخرين يعرفهم أو مع غرباء 1 نعم0 لا أدرك أن شريكي ( أو السابق) قد انتهك أمر محكمة صادر في إجراءات جنائية أو مدنية 1 نعم0 لا أدرك أن شريكي ( أو السابق) لديه سجل جنائي أو قضائي (لإساءة المعاملة داخل الأسرة و / أو جرائم أخرى 1 نعم0 لا يحدث أن أستخدم الأدوية أو المواد الأخرى بعد ما حدث لي (على سبيل المثال ، تناول الدواء لمساعدتي على النوم ، وشرب الخمر كثيرا حتى لا أفكر فيما حدث لي) 1 نعم0 لا يحدث أن أجد صعوبة في التركيز و / أو لدي أفكار ثابتة أو ذكريات لا إرادية مؤلمة أو أحلام متكررة لما حدث لي 1 نعم0 لا غالبا ما أشعر باليقظة، يحدث أن أعاني من خفقان أو تعرق أو ضيق في التنفس 1 نعم0 لا أحيانا أجد صعوبة في النوم أو البقاء نائمة بسبب ما حدث لي 1 نعم0 لا 1 الجزءإلى الوراءالمضي قدما سوف نسألك الآن عن بعض المعلومات عن نفسك وشريكك الحالي ( أو السابق)، والتي نؤكد لك أن يتم معالجتها بأقصى درجات السرية. هذه البيانات مفيدة للغاية بالنسبة لنا لمساعدتك أنت والنساء الأخريات اللاتي في مثل وضعك بشكل أفضل. ومع ذلك، لديك الحرية دائما في عدم االإجابة استمر في الإكمال، أو انتقل مباشرة إلى النتيجة بالضغط على الزر السفلي العمر: حددي عدد سنوات عمرك بلد الميلاد الرجاء اختيار خيارAfghanistanAlbaniaAlgeriaAndorraAngolaAntigua e BarbudaArabia SauditaArgentinaArmeniaAustraliaAustriaAzerbaigianBahamasBahreinBangladeshBarbadosBelgioBelizeBeninBhutanBielorussiaBirmaniaBoliviaBosnia ErzegovinaBotswanaBrasileBruneiBulgariaBurkina FasoBurundiCambogiaCamerunCanadaCapo VerdeCiadCileCinaCiproCittà del VaticanoColombiaCongoCorea del NordCorea del SudCosta d’AvorioCosta RicaCroaziaCubaCechiaDanimarcaDominicaEcuadorEgittoEl SalvadorEmirati Arabi UnitiEritreaEstoniaEtiopiaFigiFilippineFinlandiaFranciaGabonGambiaGeorgiaGermaniaGhanaGiamaicaGiapponeGibutiGiordaniaGreciaGrenadaGuatemalaGuineaGuinea EquatorialeGuyanaHaitiHondurasIndiaIndonesiaIranIraqIrlandaIslandaIsole ComoreIsole MarshallIsole SalomoneIsraeleItaliaKazakistanKenyaKirghizistanKiribatiKosovoKuwaitLaosLesothoLettoniaLibanoLiberiaLibiaLiechtensteinLituaniaLussemburgoMacedoniaMadagascarMalawiMaldiveMalesiaMaliMaltaMaroccoMauritaniaMauritiusMessicoMicronesiaMoldovaMonacoMongoliaMontenegroMozambicoNamibiaNauruNepalNicaraguaNigerNigeriaNorvegiaNuova ZelandaOmanPaesi BassiPakistanPalauPalestinaPanamaPapua Nuova GuineaParaguayPerùPoloniaPortogalloQatarRegno UnitoRepubblica CentrafricanaRepubblica Democratica del CongoRepubblica DominicanaRuandaRussiaSahara OccidentaleSaint Kitts e NevisSaint Vincent e GrenadineSamoaSan MarinoSanta LuciaSão Tomé e PríncipeSenegalSerbiaSeychellesSierra LeoneSingaporeSiriaSlovacchiaSloveniaSomaliaSpagnaSri LankaStati UnitiSud SudanSudafricaSudanSurinameSvizzeraSwazilandTagikistanTaiwanTanzaniaThailandiaTimor LesteTogoTongaTrinidad e TobagoTunisiaTurchiaTurkmenistanTuvaluUcrainaUgandaUngheriaUruguayUzbekistanVanuatuVenezuelaVietnamYemenZambiaZimbabwe الجنسية الرجاء اختيار خيارإيطاليةدولة أوروبية أخرىدولة أخرى غير أوروبية حددي الرجاء اختيار خيارAustriaBelgioBulgariaCroaziaCiproCechiaDanimarcaEstoniaFinlandiaFranciaGermaniaGreciaUngheriaIrlandaItaliaLettoniaLituaniaLussemburgoMaltaPaesi BassiPoloniaPortogalloRomaniaSlovacchiaSloveniaSpagnaSvezia دولة أخرى غير أوروبية. حددي الرجاء اختيار خيارAfghanistanAlbaniaAlgeriaAndorraAngolaAntigua e BarbudaArabia SauditaArgentinaArmeniaAustraliaAzerbaigianBahamasBahreinBangladeshBarbadosBelizeBeninBhutanBielorussiaBirmaniaBoliviaBosnia ErzegovinaBotswanaBrasileBruneiBurkina FasoBurundiCambogiaCamerunCanadaCapo VerdeCiadCileCinaCittà del VaticanoColombiaCongoCorea del NordCorea del SudCosta d’AvorioCosta RicaCubaDominicaEcuadorEgittoEl SalvadorEmirati Arabi UnitiEritreaEtiopiaFigiFilippineGabonGambiaGeorgiaGhanaGiamaicaGiapponeGibutiGiordaniaGrenadaGuatemalaGuineaGuinea EquatorialeGuyanaHaitiHondurasIndiaIndonesiaIranIraqIrlandaIslandaIsole ComoreIsole MarshallIsole SalomoneIsraeleKazakistanKenyaKirghizistanKiribatiKosovoKuwaitLaosLesothoLibanoLiberiaLibiaLiechtensteinMacedoniaMadagascarMalawiMaldiveMalesiaMaliMaroccoMauritaniaMauritiusMessicoMicronesiaMoldovaMonacoMongoliaMontenegroMozambicoNamibiaNauruNepalNicaraguaNigerNigeriaNorvegiaNuova ZelandaOmanPakistanPalauPalestinaPanamaPapua Nuova GuineaParaguayPerùPoloniaQatarRegno UnitoRepubblica CentrafricanaRepubblica Democratica del CongoRepubblica DominicanaRuandaRussiaSahara OccidentaleSaint Kitts e NevisSaint Vincent e GrenadineSamoaSan MarinoSanta LuciaSão Tomé e PríncipeSenegalSerbiaSeychellesSierra LeoneSingaporeSiriaSomaliaSri LankaStati UnitiSud SudanSudafricaSudanSurinameSvizzeraSwazilandTagikistanTaiwanTanzaniaThailandiaTimor LesteTogoTongaTrinidad e TobagoTunisiaTurchiaTurkmenistanTuvaluUcrainaUgandaUngheriaUruguayUzbekistanVanuatuVenezuelaVietnamYemenZambiaZimbabwe إذا كان لديك تصريح إقامة، فإن نوع تصريح حددي الأقليم الذي تعيشين فيه عادة الرجاء اختيار خيارAbruzzoBasilicataCalabriaCampaniaEmilia RomagnaFriuli Venezia GiuliaLazioLiguriaLombardiaMarcheMolisePiemontePugliaSardegnaSiciliaToscanaTrentino Alto AdigeUmbriaValle d’AostaVeneto الحالة الاجتماعية الرجاء اختيار خيارعزباء (غير متزوجة)متزوجةمنفصلة قانونيامطلقةأرملة المؤهلات الدراسية: الرجاء اختيار خيارلا يوجد مؤهلشهادة اتمام المرحلة الابتدائيةشهادة اتمام المرحلة المتوسطةشهادة الثانوية العامة أو المؤهل المهنيدرجة البكالوريوس أو ما يعادلهادرجة الدكتوراه أو الدراسات العليا حالة العمل الرجاء اختيار خيارموظفة بدوام كاملموظفة بدوام جزئيوظيفة عرضيةتبحث عن عملربة منزلطالبةمتقاعدةفي حالة أخرى حددي بسبب أي مشاكل و/ أو ظروف صحية تمرين بها، حددي إذا ما قابلت و إلى أي مدى عوائقا في ممارسة الأنشطة التي يستطيع الأشخاص القيام بها عادة، و هذه العوائق استمرت لديك أو ممكن أن تستمر لمدة 6 أشهرعلى الأقل الرجاء اختيار خيارقيود شديدةقيود طفيفةلا قيود الظروف الصحية الرجاء اختيار خيارإعاقة أو عجز معتمدةإعاقة أو عجز غير معتمدةمرض مزمن أو مشكلة صحية طويلة الأمد (تستمر، أو أتوقعأن تستمر لأكثر من 6 أشهر)لا شيء مما سبق إذا اخترت "إعاقة أو عجز" (معتمدة أو غير معتمدة) ، فأشيري إلى نوع الإعاقة أو العجز (يمكنك اختيار أكثر من إجابة) الرجاء اختيار خيارحسيةحركيةعقلية / ذهنيةنفسيةغير ذلك حددي إذا اخترت "إعاقة أو عجز" (معتمدة أو غير معتمدة) أو مرض مزمن أو مشكلة صحية، فحددي ما إذا كانت (يمكنك اختيار أكثر من إجابة) الرجاء اختيار خيارحاضرة منذ الولادةمكتسبة أو متفاقمة نتيجة للمرض أو الحوادثمكتسبة أو متفاقمة نتيجة للعنف الذي عانيت منه الشخص الذي أو الذي كان عنيفا تجاهك هو الرجاء اختيار خيارزوجك (العلاقة لا تزال مستمرة)زوجك السابق (أنت مطلقة أو منفصلة قانونيا أو منفصلة بحكم الواقع)خطيبك (العلاقة لا تزال مستمرة)خطيبك السابقغير ذلك حددي حاليا هل تعيشين مع هذا الشخص؟ الرجاء اختيار خيارنعملا في أي مرحلة من علاقتكما بدأ العنف؟ الرجاء اختيار خيارمن الأيام الأولىبعد بضعة أشهربعد بضع سنواتبعد أن بدأنا العيش معابعد الزواجأثناء الحملبعد التعبيرعن إمكانية تركهأخرى حددي هل لديك أطفال؟ نعملا إذا كان لديك أبناء، فما هو عمرهم وجنسهم؟ نوع ذكرأنثى عمر اضف أزل هل سبق لك أن قدمت بلاغا ضد زوجك إلى الشرطة أو إلى قوات الأمن؟ الرجاء اختيار خيارنعم، مرة واحدةنعم، أكثر من مرةلا إذا كنت قد قدمت بلاغا في الماضي، فهل سبق لك سحبه؟ الرجاء اختيار خيارنعم، دائمانعم، ولكن ليس دائمالا، أبدا إذا كنت قد لجأت بالفعل إلى خدمة للحصول على المساعدة، فيرجى الإشارة إلى أي منها الرجاء اختيار خيارمركز مكافحة العنفالخدمات الاجتماعيةقوات الأمنالخدمات الصحيةمحامي/ محاميةأخرىلا، لم ألجأ إلى أي خدمة مطلقاً حددي 1 الجزءإلى الوراء
