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Indica la Región donde reside habitualmente:
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Estado civil:
Selecciona una opción Soltera (no casada) Casada Separada legalmente Divorciada Viuda
Título de estudio
Selecciona una opción Ningún título Certificado de estudios primarios Certificado de estudios secundarios Diploma superior o cualificación profesional Titulación universitaria o equivalente Doctorado o título de posgrado
Condición de trabajo
Selecciona una opción Empleada a tiempo completo Empleada part time (a tiempo parcial) Trabajo ocasional En busca de trabajo Ama de casa Estudiante Jubilada En otra condición
Condiciones de salud (puede elegir varias respuestas)
Selecciona una opción Discapacidad o invalidez certificadas Discapacidad o invalidez no certificadas Enfermedad crónica o problemas de salud de larga duración (que duren, o se prevea que duren, más de 6 meses) Ninguna de las anteriores
Si ha seleccionado "Discapacidad o invalidez" (certificada o no certificada), indica el tipo de discapacidad o invalidez (puede elegir varias respuestas)”
Selecciona una opción Sensorial Motriz Intelectual/cognitivo Psíquico Otro
¿Convives de manera estable con esta persona?
Selecciona una opción Sì No
¿En qué momento de la relación comenzaron los abusos? (puede elegir varias respuestas)
Selecciona una opción Desde el principio Después de algunos meses Después de algunos años Después de haber iniciado la convivencia Después de casarnos Durante del embarazo Después de expresar la posibilidad de dejarle Otro
¿Ha presentado alguna vez una denuncia ante la policía o los Carabinieri?
Selecciona una opción Si, una vez Si, más de una vez No
Si has presentado una denuncia en el pasado, ¿la has retirado alguna vez?
Selecciona una opción Sí, siempre Sí, pero no siempre No, nunca
¿Has recurrido ya a algún servicio en busca de ayuda? indique cuál(es) (puede seleccionar más de una respuesta):
Selecciona una opción Centros Antiviolencia Servicios Sociales Fuerzas de Orden Público Servicios de Salud Abogado /a Otros No, nunca he usado ningún servicio
