Зараз ми просимо вас надати деяку інформацію про вас і вашого (колишнього) партнера, щодо якої ми гарантуємо максимальну конфіденційність. Ці дані надзвичайно корисні для нас, щоб найкраще допомогти вам та іншим жінкам у вашій ситуації. Однак ви маєте право не відповідати.
Продовжити заповнення, або безпосередньо перейти до результату, натиснувши кнопку в кінці.
Громадянство:
Виберіть параметр Італійське Інша європейська країна Інша НЕ європейська країна
Назва країни
Виберіть параметр Austria Belgio Bulgaria Croazia Cipro Cechia Danimarca Estonia Finlandia Francia Germania Grecia Ungheria Irlanda Italia Lettonia Lituania Lussemburgo Malta Paesi Bassi Polonia Portogallo Romania Slovacchia Slovenia Spagna Svezia
Позначає неєвропейську державу
Виберіть параметр Afghanistan Albania Algeria Andorra Angola Antigua e Barbuda Arabia Saudita Argentina Armenia Australia Azerbaigian Bahamas Bahrein Bangladesh Barbados Belize Benin Bhutan Bielorussia Birmania Bolivia Bosnia Erzegovina Botswana Brasile Brunei Burkina Faso Burundi Cambogia Camerun Canada Capo Verde Ciad Cile Cina Città del Vaticano Colombia Congo Corea del Nord Corea del Sud Costa d’Avorio Costa Rica Cuba Dominica Ecuador Egitto El Salvador Emirati Arabi Uniti Eritrea Etiopia Figi Filippine Gabon Gambia Georgia Ghana Giamaica Giappone Gibuti Giordania Grenada Guatemala Guinea Guinea Equatoriale Guyana Haiti Honduras India Indonesia Iran Iraq Irlanda Islanda Isole Comore Isole Marshall Isole Salomone Israele Kazakistan Kenya Kirghizistan Kiribati Kosovo Kuwait Laos Lesotho Libano Liberia Libia Liechtenstein Macedonia Madagascar Malawi Maldive Malesia Mali Marocco Mauritania Mauritius Messico Micronesia Moldova Monaco Mongolia Montenegro Mozambico Namibia Nauru Nepal Nicaragua Niger Nigeria Norvegia Nuova Zelanda Oman Pakistan Palau Palestina Panama Papua Nuova Guinea Paraguay Perù Polonia Qatar Regno Unito Repubblica Centrafricana Repubblica Democratica del Congo Repubblica Dominicana Ruanda Russia Sahara Occidentale Saint Kitts e Nevis Saint Vincent e Grenadine Samoa San Marino Santa Lucia São Tomé e Príncipe Senegal Serbia Seychelles Sierra Leone Singapore Siria Somalia Sri Lanka Stati Uniti Sud Sudan Sudafrica Sudan Suriname Svizzera Swaziland Tagikistan Taiwan Tanzania Thailandia Timor Leste Togo Tonga Trinidad e Tobago Tunisia Turchia Turkmenistan Tuvalu Ucraina Uganda Ungheria Uruguay Uzbekistan Vanuatu Venezuela Vietnam Yemen Zambia Zimbabwe
Вкажіть регіон, де Ви зазвичай проживаєте
Виберіть параметр Abruzzo Basilicata Calabria Campania Emilia Romagna Friuli Venezia Giulia Lazio Liguria Lombardia Marche Molise Piemonte Puglia Sardegna Sicilia Toscana Trentino Alto Adige Umbria Valle d’Aosta Veneto
Сімейний стан
Виберіть параметр Незаміжня Заміжня Офіційно розлучені Фактично розлучені Вдова
Освіта:
Виберіть параметр Немає Атестат початкової школи Атестат про повну середню освіту Вищий диплом або професійна кваліфікація Науковий ступінь Докторська або аспірантура Докторська або аспірантура
Працевлаштування
Виберіть параметр Працевлаштована повний робочий день Зайната не повний робочий день ( підробітки) Випадкові роботи Шукаю роботу Домогосподарка Студентка Пенсіонер В інших умовах
Стан здоров'я
Виберіть параметр Сертифікована інвалідність Несертифікована інвалідність Хронічна хвороба або тривала проблема зі здоров’ям (триває протягом або більше 6 місяців) Нічого з перерахованого
вкажіть тип інвалідності (Можна вибрати декілька відповідей)
Виберіть параметр Сенсорна Моторна Інтелектуальна / пізнавальна психічна Інше
Ви живете з цією людиною постійно?
Виберіть параметр Так Ні
На якому етапі ваших стосунків почалося насильство?
Виберіть параметр З перших днів Через кілька місяців Через кілька років Після початку спільного життя Після одруження Під час вагітності Після того, як висловили можливість залишити його Інше
Якщо у вас є діти, якого вони віку та статі?
Ви коли-небудь подавали скаргу в поліцію або до карабінерів?
Виберіть параметр Так, один раз Так, не один раз Ні
Якщо ви подавали скаргу в минулому, чи відкликали ви її?
Виберіть параметр Так, завжди Так, але не завжди Ні, ніколи
Якщо ви звертались за допомогою до служб вкажіть до якої/ яких (Можна вибрати декілька відповідей):
Виберіть параметр Центр протидії насильству Соціальні служби Правоохоронні органи Медичні послуги Юрист Інше Ні,я ніколи не зверталась до ніяких служб